ヒト用医療用医薬品の情報、適正使用・販売情報提供活動に関するお問い合わせ お問い合わせフォーム 下記の欄に必要事項を記入の上、「送信」ボタンにてお送りください。 お問い合わせの内容によりお電話にて回答をさせていただく場合がございます。 Please fill out the form below and click the button at the bottom. お問い合わせをする方をお選びください（Select a category for your query） 必要項目 お問い合わせをする方をお選びください（Select a category for your query） お問い合わせをする方をお選びください（Select a category for your query） 医療関係者の方（Health Care Professionals） 患者様/ご家族の方（Patients/Family） その他（Other） 施設名（Facility Name） 必要項目 部署名（Department name） 氏名（Name） 必要項目 フリガナ 必要項目 メールアドレス（E-mail） 必要項目 郵便番号（Zip Code） 必要項目 住所（Address） 必要項目 製品に関するお問い合わせ/その他のお問い合わせ（Inquiry Type） 必要項目 お問い合わせの種類をお選びください（Select a category for inquiry） お問い合わせの種類をお選びください（Select a category for inquiry） 製品に関するお問い合わせ（Products） その他のお問い合わせ（Other） 製品名（Product Name） 必要項目 お問い合わせ内容（Inquiry Details） 必要項目 電話番号（Telephone） ※お問い合わせの内容によりお電話にて回答をさせていただく場合がございます。 (Telephone *We may contact you by telephone on your inquiry) 必要項目 御電話の場合のご希望の時間帯（9時～18時 土日祝日弊社休日除く） Preferred time for telephone call (9:00 a.m. to 6:00 p.m., excluding Saturdays, Sundays, and holidays) お問い合わせに関する注意事項ならびに個人情報の取り扱いについて必要項目 ※お問い合せには以下の注意事項ならびに個人情報の取り扱いについてお読みいただいた上での同意が必要になります。 このフォーマットによる情報のご提供は、貴殿又は貴社（以下「情報提供者」）の自由意志によるものであり、当社が当該情報を受領し閲覧することによって、当社側に機密保持義務、契約関係、その他のいかなる義務も生じることはありません（個人情報は除きます）。したがって、当社は、情報のご提供に対していかなる形の報酬の支払義務も負うものではありません。 ご提供いただく情報（個人情報は除きます）については、機密の取扱をいたしかねます。したがいまして、当社は、そのような情報の開示・漏洩について一切責任を負いません。また、特許出願前の情報を開示された場合、その情報は公知のものとして扱われ、かつ、将来の特許取得が困難になる可能性があることをご承知おきください。 情報提供者からご提供いただいた情報を当社が使用することについて、情報提供者はなんら異議を唱えません。 情報提供者は、その情報を提供・開示する権利を有していること、及び情報提供者による当社への情報のご提供が第三者の知的所有権、契約上の権利その他の権利を侵害するものではないことを確約いたします。 このフォーマットにより情報提供者からご提供いただく個人情報は、当社におけるこのフォーマット内容の検討及び連絡にのみ利用させていただきます。当社の個人情報保護に関する取組みにつきましては、プライバシーポリシーをクリックしてご覧下さい。 情報提供者は、上記ご利用上の注意を確認の上、その内容に同意するものとします。 上記の内容に同意いただける場合は下記のチェックボックスにチェックを入れ、 「送信する」ボタンを押してください。 必須項目 同意する 文字認証 半角英数で画像の文字を入力してください。 必須項目
